コロナワクチン予約フォーム(4回目)

接種可能曜日・時間帯を下記フォーム内に記入頂き送信をお願いします。
お送り頂いたスケジュールを確認の上、1週間以内に当院より日程調整の電話連絡を行います。その際に確定日時をお知らせ致します。

お名前

フリガナ

電話番号

- -

予約者はご本人ですか?

接種されるご本人であれば「ご本人」を、代理人が記入している場合は「代理人」をお選びください。

4回目の接種対象者ですか?

今回接種されるワクチンが4回目で対象者の方は「はい」、1〜3回目の方、接種対象ではない方は「いいえ」を選択してください。

接種対象者

  • 60歳以上の人
  • 18歳以上で基礎疾患を有する人、その他重症化リスクが高いと医師が認める人

※いいえの方は個別接種会場では接種できませんので集団接種会場での予約をお願い致します。

希望曜日

2022年7月1日以降で接種希望曜日・時間帯を3つご入力ください。

最終予約可能時間は17時29分までとなります。

希望1



希望2



希望3



接種可能な曜日

スムーズなワクチン接種のため、上記希望日以外でも接種可能な曜日があればチェックを入れてください。
接種枠に空きが出た場合は当院より優先的にご連絡致します。

接種時間
9:00-13:00 -
14:00-18:00 - --