コロナワクチン予約フォーム（3〜7回目） 接種可能曜日・時間帯を下記フォーム内に記入頂き送信をお願いします。お送り頂いたスケジュールを確認の上、1週間以内に当院より日程調整の電話連絡を行います。その際に確定日時をお知らせ致します。 お名前 フリガナ 電話番号 - - 予約者はご本人ですか？ 接種されるご本人であれば「ご本人」を、代理人が記入している場合は「代理人」をお選びください。 選択 ご本人 代理人 3〜7回目（オミクロン株ワクチン）の接種対象者ですか？ 今回接種されるワクチンが3〜7回目（オミクロン株ワクチン）で対象者の方は「はい」、1・2回目の方、接種対象ではない方は「いいえ」を選択してください。 選択 はい いいえ 接種対象者 接種する日に久留米市に住民票があり、初回接種（1・2回目接種）が終了している方 12歳以上のすべての方 前回のコロナワクチン接種より3ヶ月以上経過している方 インフルエンザを除く、予防接種から13日以上経過している方 ※いいえの方は個別接種会場では接種できませんので集団接種会場での予約をお願い致します。 希望曜日 令和5年9月20日以降で接種希望曜日・時間帯を3つご入力ください。 最終予約可能時間は17時29分までとなります。 希望1 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 時間帯を選択 9時00分 〜 9時09分 9時10分 〜 9時19分 9時20分 〜 9時29分 9時30分 〜 9時39分 9時40分 〜 9時49分 9時50分 〜 9時59分 10時00分 〜 10時09分 10時10分 〜 10時19分 10時20分 〜 10時29分 10時30分 〜 10時39分 10時40分 〜 10時49分 10時50分 〜 10時59分 11時00分 〜 11時09分 11時10分 〜 11時19分 11時20分 〜 11時29分 11時30分 〜 11時39分 11時40分 〜 11時49分 11時50分 〜 11時59分 12時00分 〜 12時09分 12時10分 〜 12時19分 12時20分 〜 12時29分 14時00分 〜 14時09分 14時10分 〜 14時19分 14時20分 〜 14時29分 14時30分 〜 14時39分 14時40分 〜 14時49分 14時50分 〜 14時59分 15時00分 〜 15時09分 15時10分 〜 15時19分 15時20分 〜 15時29分 15時30分 〜 15時39分 15時40分 〜 15時49分 15時50分 〜 15時59分 16時00分 〜 16時09分 16時10分 〜 16時19分 16時20分 〜 16時29分 16時30分 〜 16時39分 16時40分 〜 16時49分 16時50分 〜 16時59分 17時00分 〜 17時09分 17時10分 〜 17時19分 17時20分 〜 17時29分 いつでも可 希望2 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 時間帯を選択 9時00分 〜 9時09分 9時10分 〜 9時19分 9時20分 〜 9時29分 9時30分 〜 9時39分 9時40分 〜 9時49分 9時50分 〜 9時59分 10時00分 〜 10時09分 10時10分 〜 10時19分 10時20分 〜 10時29分 10時30分 〜 10時39分 10時40分 〜 10時49分 10時50分 〜 10時59分 11時00分 〜 11時09分 11時10分 〜 11時19分 11時20分 〜 11時29分 11時30分 〜 11時39分 11時40分 〜 11時49分 11時50分 〜 11時59分 12時00分 〜 12時09分 12時10分 〜 12時19分 12時20分 〜 12時29分 14時00分 〜 14時09分 14時10分 〜 14時19分 14時20分 〜 14時29分 14時30分 〜 14時39分 14時40分 〜 14時49分 14時50分 〜 14時59分 15時00分 〜 15時09分 15時10分 〜 15時19分 15時20分 〜 15時29分 15時30分 〜 15時39分 15時40分 〜 15時49分 15時50分 〜 15時59分 16時00分 〜 16時09分 16時10分 〜 16時19分 16時20分 〜 16時29分 16時30分 〜 16時39分 16時40分 〜 16時49分 16時50分 〜 16時59分 17時00分 〜 17時09分 17時10分 〜 17時19分 17時20分 〜 17時29分 いつでも可 希望3 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 時間帯を選択 9時00分 〜 9時09分 9時10分 〜 9時19分 9時20分 〜 9時29分 9時30分 〜 9時39分 9時40分 〜 9時49分 9時50分 〜 9時59分 10時00分 〜 10時09分 10時10分 〜 10時19分 10時20分 〜 10時29分 10時30分 〜 10時39分 10時40分 〜 10時49分 10時50分 〜 10時59分 11時00分 〜 11時09分 11時10分 〜 11時19分 11時20分 〜 11時29分 11時30分 〜 11時39分 11時40分 〜 11時49分 11時50分 〜 11時59分 12時00分 〜 12時09分 12時10分 〜 12時19分 12時20分 〜 12時29分 14時00分 〜 14時09分 14時10分 〜 14時19分 14時20分 〜 14時29分 14時30分 〜 14時39分 14時40分 〜 14時49分 14時50分 〜 14時59分 15時00分 〜 15時09分 15時10分 〜 15時19分 15時20分 〜 15時29分 15時30分 〜 15時39分 15時40分 〜 15時49分 15時50分 〜 15時59分 16時00分 〜 16時09分 16時10分 〜 16時19分 16時20分 〜 16時29分 16時30分 〜 16時39分 16時40分 〜 16時49分 16時50分 〜 16時59分 17時00分 〜 17時09分 17時10分 〜 17時19分 17時20分 〜 17時29分 いつでも可 接種可能な曜日 スムーズなワクチン接種のため、上記希望日以外でも接種可能な曜日があればチェックを入れてください。接種枠に空きが出た場合は当院より優先的にご連絡致します。 接種時間月火水木金土日 9:00-13:00 OK OK OK OK OK OK - 14:00-18:00 OK OK - OK OK - -
