コロナウイルス検査フォーム お名前 フリガナ 性別 男 女 電話番号 ※会社の連絡先ではなく、個人の連絡先を記載して下さい。 - - 住所 ※会社の住所ではなく、個人のお住まいの住所を記載して下さい。 〒 - 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生まれ 年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 歳 車のナンバー 車でご来院の方はナンバーを記載ください。 保険証 保険証の写真を添付してください。 × お薬手帳 お薬手帳をお持ちの方は一番最後のページの写真を添付してください。 × 医療証 医療証をお持ちの方は写真を添付してください。 × 問診票 下記内容を全て入力してください。 体温 予約段階の体温 普段の体温（平熱） 予約時点での体温を入力してください。 42.0 41.9 41.8 41.7 41.6 41.5 41.4 41.3 41.2 41.1 41.0 40.9 40.8 40.7 40.6 40.5 40.4 40.3 40.2 40.1 40.0 39.9 39.8 39.7 39.6 39.5 39.4 39.3 39.2 39.1 39.0 38.9 38.8 38.7 38.6 38.5 38.4 38.3 38.2 38.1 38.0 37.9 37.8 37.7 37.6 37.5 37.4 37.3 37.2 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 35.9 35.8 35.7 35.6 35.5 35.4 35.3 35.2 35.1 35.0 34.9 34.8 34.7 34.6 34.5 34.4 34.3 34.2 34.1 34.0 33.9 33.8 33.7 33.6 33.5 33.4 33.3 33.2 33.1 33.0 32.9 32.8 32.7 32.6 32.5 32.4 32.3 32.2 32.1 32.0 ℃ 普段の体温（平熱）を入力してください。 42.0 41.9 41.8 41.7 41.6 41.5 41.4 41.3 41.2 41.1 41.0 40.9 40.8 40.7 40.6 40.5 40.4 40.3 40.2 40.1 40.0 39.9 39.8 39.7 39.6 39.5 39.4 39.3 39.2 39.1 39.0 38.9 38.8 38.7 38.6 38.5 38.4 38.3 38.2 38.1 38.0 37.9 37.8 37.7 37.6 37.5 37.4 37.3 37.2 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 35.9 35.8 35.7 35.6 35.5 35.4 35.3 35.2 35.1 35.0 34.9 34.8 34.7 34.6 34.5 34.4 34.3 34.2 34.1 34.0 33.9 33.8 33.7 33.6 33.5 33.4 33.3 33.2 33.1 33.0 32.9 32.8 32.7 32.6 32.5 32.4 32.3 32.2 32.1 32.0 ℃ ※事前に予約の際は体温を測ってからご来院ください。 問診項目 質問項目 解答欄 1 今日、体に具合が悪いところがありますか。 はい いいえ 2 1で「はい」と回答された方該当する症状 当てはまるものにチェックを入れてください。 発熱（37.0℃以上ある） 咽頭痛 咳 息苦しさ 体のだるさ 味覚異常 頭痛 吐き気 下痢 3 2で「発熱（37.0℃以上ある）」と回答された方 発熱（37.0℃以上）はいつからありますか？ 具体的に記入してください。 4 本日、解熱剤等のお薬を希望されますか？ はい いいえ 4で「はい」と回答された方 希望されるお薬にチェックを入れてください。 解熱剤 咳止め 吐き気どめ 頭痛薬 痰切り 整腸剤 希望されるお薬の形態を選択してください。 錠剤 粉薬 ※シロップは当院にはありません。 体重を入力してください。 kg アレルギーをお持ちですか？ はい いいえ 5 新型コロナウイルスに感染した方と濃厚接触した可能性がありますか？ はい いいえ 6 5で「はい」と回答された方その方は同居している人ですか？ はい いいえ 7 新型コロナウイルス予防接種を実施しましたか？ 接種している場合は「はい」を選んでください。 はい いいえ 8 7で「はい」と回答された方 回数： 1回 2回 3回 4回 5回 9 希望される検査の種類※検査内容は下記の表をご確認ください。 抗原定性検査 抗原定量検査 PCR検査 コロナウイルスの検査内容 ※感度：検査結果の信憑性 ※お釣りが極力でないように、お金のご準備をお願いいたします。※検査報告書は税込み2500円で作成致します。 名称・詳細検査結果料金 ①抗原定性検査 簡易検査で※感度は70％ 即日結果が出る検査になります。 当日検査後、15分～30分後 ※当日に検査結果が出ます 自費 7,320円 保険適用 3,100円 ②抗原定量検査 検査機関に提出判定。感度が90％ 通常は当日11時までに検査終了は、当日15時には結果連絡可能 当日12時以降18時までに提出した場合、当日21時には結果連絡 ※ただし現在検査機関が逼迫により検査後１日後の可能性あり 自費 10,450円 保険適用 3,880円 ③PCR検査 検査機関に提出判定。感度が90％以上。会社、学校、施設、行政への正式な報告が必要な場合はこちらの検査を行います。又、結果がでるまでは自宅待機が必要です。 通常は当日15時までに検査会社へ届ければ、次日の15時に判定結果可能。 15時以降は明後日の15時に結果。 ※ただし現在検査機関が逼迫により検査後５日後の可能性あり 自費 17,820円 保険適用 4,310円 ※濃厚接触者等の場合は、医師の判断により保険適応になる場合があります。
