コロナウイルス検査フォーム

お名前

フリガナ

性別

電話番号

- -

住所

生年月日

日生まれ

保険証

保険証の写真を添付してください。

×

お薬手帳

お薬手帳をお持ちの方は一番最後のページの写真を添付してください。

×

医療証

医療証をお持ちの方は写真を添付してください。

×

問診票

下記内容を全て入力してください。

体温

予約段階の
体温
普段の平熱

予約時点での体温を測って入力してください。

普段の体温(平熱)入力してください。

※事前に予約の際は体温を測ってからご来院ください。

問診項目

質問項目解答欄
1今日、体に具合が悪いところがありますか。
21で「はい」と回答された方
該当する症状

当てはまるものにチェックを入れてください。

32で「味覚異常がある」と回答された方
味覚異常がある場合、いつからありますか?

具体的に記入してください。

4本日、解熱剤等のお薬を希望されますか?
4で「はい」と回答された方
体重を入力してください。
kg
4で「はい」と回答された方
アレルギーをお持ちですか?
5新型コロナウイルスに感染した方と濃厚接触した可能性がありますか?
65で「はい」と回答された方
その方は同居している人ですか?
75で「はい」と回答された方
長時間同じ空間(自宅・車・会食等)にいましたか?
85で「はい」と回答された方
マスクなしで15分以上、1メートル以内で接触がありましたか?
9新型コロナウイルス予防接種を実施しましたか?

接種している場合は「はい」を選んでください。

109で「はい」と回答された方回数: