コロナウイルス検査フォームお名前 フリガナ 性別 男 女 電話番号 - - 住所 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生まれ保険証保険証の写真を添付してください。 ×お薬手帳お薬手帳をお持ちの方は一番最後のページの写真を添付してください。 ×医療証医療証をお持ちの方は写真を添付してください。 ×問診票下記内容を全て入力してください。体温予約段階の体温普段の平熱予約時点での体温を測って入力してください。 42.0 41.9 41.8 41.7 41.6 41.5 41.4 41.3 41.2 41.1 41.0 40.9 40.8 40.7 40.6 40.5 40.4 40.3 40.2 40.1 40.0 39.9 39.8 39.7 39.6 39.5 39.4 39.3 39.2 39.1 39.0 38.9 38.8 38.7 38.6 38.5 38.4 38.3 38.2 38.1 38.0 37.9 37.8 37.7 37.6 37.5 37.4 37.3 37.2 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 35.9 35.8 35.7 35.6 35.5 35.4 35.3 35.2 35.1 35.0 34.9 34.8 34.7 34.6 34.5 34.4 34.3 34.2 34.1 34.0 33.9 33.8 33.7 33.6 33.5 33.4 33.3 33.2 33.1 33.0 32.9 32.8 32.7 32.6 32.5 32.4 32.3 32.2 32.1 32.0 ℃普段の体温（平熱）入力してください。 42.0 41.9 41.8 41.7 41.6 41.5 41.4 41.3 41.2 41.1 41.0 40.9 40.8 40.7 40.6 40.5 40.4 40.3 40.2 40.1 40.0 39.9 39.8 39.7 39.6 39.5 39.4 39.3 39.2 39.1 39.0 38.9 38.8 38.7 38.6 38.5 38.4 38.3 38.2 38.1 38.0 37.9 37.8 37.7 37.6 37.5 37.4 37.3 37.2 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 35.9 35.8 35.7 35.6 35.5 35.4 35.3 35.2 35.1 35.0 34.9 34.8 34.7 34.6 34.5 34.4 34.3 34.2 34.1 34.0 33.9 33.8 33.7 33.6 33.5 33.4 33.3 33.2 33.1 33.0 32.9 32.8 32.7 32.6 32.5 32.4 32.3 32.2 32.1 32.0 ℃※事前に予約の際は体温を測ってからご来院ください。問診項目質問項目解答欄1今日、体に具合が悪いところがありますか。 はい いいえ 21で「はい」と回答された方該当する症状当てはまるものにチェックを入れてください。 発熱（37.0℃以上ある） 咽頭痛 咳 息苦しさ 体のだるさ 味覚異常 32で「味覚異常がある」と回答された方 味覚異常がある場合、いつからありますか？具体的に記入してください。 4本日、解熱剤等のお薬を希望されますか？ はい いいえ 4で「はい」と回答された方体重を入力してください。 kg4で「はい」と回答された方アレルギーをお持ちですか？ はい いいえ 5新型コロナウイルスに感染した方と濃厚接触した可能性がありますか？ はい いいえ 65で「はい」と回答された方その方は同居している人ですか？ はい いいえ 75で「はい」と回答された方長時間同じ空間（自宅・車・会食等）にいましたか？ はい いいえ 85で「はい」と回答された方マスクなしで15分以上、1メートル以内で接触がありましたか？ はい いいえ 9新型コロナウイルス予防接種を実施しましたか？接種している場合は「はい」を選んでください。 はい いいえ 109で「はい」と回答された方回数： 1回 2回 3回
